お申込フォーム




※受講料【10,000円（税込）】につきましては、お申し込み後２週間以内にご入金ください。
　受講料の入金を以って正式なお申込みとさせていただきます。

【振込先】
     三井住友銀行 豊橋支店 当座預金 8500871
     口座名義：ササキ株式会社

【注意事項】
・請求書・領収書の個別発行は行っておりません。銀行振込の控えを領収書としてご利用ください。
・振込手数料は受講者様のご負担となります。
・ご入金後、受講者様のご都合によるキャンセルにつきましては、原則としてご返金いたしかねますので、あらかじめご了承ください。
・複数名分をまとめてご入金される場合は、必ず事前に受講者名と振込金額の内訳を弊社営業担当者までご連絡ください。


※弊社営業が訪問させていただいているお取引先様は、フォーム下部のご住所の記入は不要です。空欄のまま、「内容の確認へ」にお進みください。




※メールアドレスのお間違いにご注意下さい。

例）佐々木　太郎

複数名でご参加の場合、代表者様以外の方のお名前をご記入ください。

個人の携帯番号ではなく、勤務先の歯科医院の電話番号をご入力ください。ハイフンを含めず、半角数字でご入力ください

※訪問がない方は下記よりご住所の登録をお願いします。弊社営業が訪問している方は住所の記入は不要ですので、下の申込ボタンからお申込みに進んでください。

※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。

お客様に入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、弊社もしくは関係会社において、弊社が出展または主催する展示会・セミナーのご案内、弊社が提供する商品・サービスに関するご案内など各種情報のご提供、及び弊社営業部門からのご連絡などを目的として利用させて頂きます。弊社は、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客様の同意を得ないで第三者に提供することはありません。

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